Poradnik

dla chorego na łuszczycę

Katarzyna Łoza, Bogusław Wach, Adam Borzęcki
Lublin 1999

Poradnik został wydany dzięki
pomocy i wsparciu firmy
Schering AG oddział w Polsce

Szanowni Pacjenci i Lekarze,
zainteresowani leczeniem łuszczycy!

      Ostatnio w mediach promowany jest model nieskazitelnie pięknego ciała, powodzenia za wszelką cenę i kult sukcesu finansowego, z pominięciem często wartości intelektualnych i poczucia rzeczywistości. Kreowany przez media obraz świata jest jednak w dużej mierze fałszywy. Nie wszyscy mogą być piękni i bogaci i, niestety, nie wszyscy są zdrowi. Wielu ludzi musi żyć i radzić sobie z nawracającą chorobą, na przykład łuszczycą. Ogromna większość chorych na łuszczycę jest zdrowych „inaczej", mając okresowo niewielkie zmiany skórne w typowych dla tej choroby okolicach ciała. Łuszczycy nie można wyleczyć „na zawsze", ale rozwój nauk medycznych i wprowadzenie nowych metod leczniczych zwiększyły możliwości lekarza dermatologa w przeciwdziałaniu jej objawom. Wiedzę o łuszczycy należy popularyzować wśród pacjentów, aby sami dawali sobie radę w warunkach domowych i nie musieli rezygnować z aktywności zawodowej, oraz w społeczeństwie, aby ludzie z ich otoczenia - rodzina, współpracownicy - wiedzieli o kosmetycznym charakterze choroby i braku zagrożenia ze strony chorych. Należy wszystkim uświadomić, że:

Chorzy na łuszczycę nie mogą być dyskryminowani ze względu na kolor skóry i sami nie powinni się izolować ani rezygnować z aktywnego życia. Wiedza o chorobie pomoże chorym znaleźć najłatwiejszy sposób leczenia zmian skórnych, niezbędne jest też współdziałanie z lekarzem dermatologiem.

Życzę ciekawej lektury
Prof. Wiesław Gliński

Poradnik w formacie pdf 480kB

Co to jest łuszczyca?

      Łuszczyca jest chorobą niezakaźną. Należy do bardzo rozpowszechnionych chorób skóry. W krajach europejskich częstość jej występowania w populacji ocenia się na 2-3%. Długotrwały przebieg schorzenia, skłonność do nawrotów, występowanie u osób czynnych zawodowo oraz znaczne koszty leczenia stanowią poważny problem leczniczy, społeczny i ekonomiczny. Skóra spełnia ważne funkcje: z jednej strony jest barierą dla czynników uszkadzających, pochodzących ze środowiska zewnętrznego (bakterie, wirusy, grzyby, niska i wysoka temperatura, promieniowanie, czynniki mechaniczne), zaś z drugiej jest aktywną tkanką biorącą udział w procesach życiowych człowieka i mającą znaczny wpływ na ogólną odporność orga-nizmu. Możliwości obronne skóry osoby chorej na łuszczycę są mniejsze niż u człowieka zdrowego, a bodziec uszkadzający wywołuje patologiczny proces naprawczy i w efekcie powstanie zmiany łuszczycowej.
Jeżeli chorujesz na łuszczycę, pamiętaj:
      Nawet jeśli w tej chwili nie ma na twojej skórze zmian chorobowych, wymaga ona szczególnej troski, aby jak najdłużej taka pozostała. Jeżeli bę­dziesz ją właściwie pielęgnować, nawroty łuszczycy będą rzadsze i mniej intensywne (pielęgnacja w okresie remisji). Łuszczyca jest chorobą często występującą rodzinnie (36-42% wg Farbera), ale sposób dziedziczenia nie jest dokładnie wyjaśniony. Prawdopodobnie zależy on od wielu genów o różnej penetracji - zaobserwowano, że jeżeli jedno z rodziców cierpi na tę chorobę, to prawdopodobieństwo wynosi ok. 30 procent, a jeżeli chorują obydwoje rodzice, prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka wzrasta do 70 procent. do góry

Jak powstaje łuszczyca?

      Przyczyna powstania łuszczycy jest nieznana. Natomiast dość dokładnie poznano procesy zachodzące w skórze chorego na łuszczycę. W patomechanizmie powstania zmiany łuszczycowej główną rolę odgrywają dwa zjawiska: znaczne przyspieszenie namnażania komórek naskórka, co wyraża się zwiększoną ilością podziałów komórkowych, przyśpieszeniem wszystkich faz cyklu i zwiększeniem intensywności procesów metabolicznych, oraz (bardzo charakterystyczne dla łuszczycy) niepełne różnicowanie się komórek z zachowaniem resztkowych jąder w warstwie rogowej. Zjawisko to, nazywane parakeratozą, polega na znacznym przyśpieszeniu okresu przejścia keratynocytu (komórki naskórka) z warstwy rozrodczej na powierzchnię skóry. Okres ten w normalnych warunkach wynosi 26 dni, a w łuszczycy jest skrócony do 4 dni.

Schematyczny przekrój skóry Schematyczny przekrój skóry

Pamiętaj:
      W zdrowym naskórku komórki (keratynocyty) dzielą się, a następnie wędrują ku powierzchni, aby się złuszczyć. W ten sposób goją się powierzchowne zadrapania. W łuszczycy proces ten przebiega znacznie szybciej i keratynocyty w odpowiedzi na mechaniczne uszkodzenia (zadrapania itp.) nie zdążą się prawidłowo przekształcić i nie dochodzi do złuszczenia. Powstaje grudka pokryta warstwą łusek. Dlatego każde leczenie łuszczycy zaczynamy od zastosowania maści złuszczających, aby pomóc nieprawidłowym komórkom odwarstwić się i ułatwić penetrację preparatom hamującym nadmierne mnożenie się komórek. Drugim charakterystycznym dla łuszczycy zjawiskiem jest stan zapalny, wyrażający się obecnością nacieków zapalnych w skórze właściwej oraz wnikaniem granulocytów wielojądrzastych (komórki występujące we krwi, mające bronić nasz organizm np. przed bakteriami). Poglądy na temat przyczyn powstawania stanu zapalnego są bardzo rozbieżne: mówi się o zwiększonej ilości kwasu arachidowego i jego metabolitów, ale także o roli kompleksów immunologicznych oraz innych mediatorów stanu zapalnego.
Uwaga:
      Wszystkie metody leczenia są objawowe i skierowane przeciwko jednemu z wyżej wymienionych zjawisk.
Co można powiedzieć o łuszczycy na podstawie obserwacji klinicznej?
      Choroba może rozpocząć się w każdym wieku (nawet w niemowlęcym). Jeżeli objawy łuszczycy pojawią się przed 22 rokiem życia, to choroba ma cięższy przebieg, wysiewy są częstsze i bardziej rozległe. Natomiast u tych pacjentów rzadko występuje postać krostkowa łuszczycy. Drugi typ łuszczycy zaczyna się pomiędzy 50 a 70 rokiem życia i przebiega najczęściej łagodnie. Choroba ma charakter przewlekły i cechuje się okresami nawrotów i remisji, które mają różny czas trwania u różnych osób.
TAK NIE
Pamiętaj:
      Każda łuszczyca jest inna i wymaga bardzo indywidualnego traktowania leczniczego i pielęgnacyjnego. Musisz jak najlepiej poznać swoją chorobę i nauczyć się z nią żyć - prawdopodobnie będzie ci towarzyszyć przez długie lata. Jeżeli będziesz dbać o swoją skórę, nawroty będą rzadsze i mniej dokuczliwe, a remisje dłuższe.
Chorujesz na łuszczycę, w tej chwili twoja skóra jest gładka, łuszczyca „drzemie". Co może prowokować wysiew zmian łuszczycowych? do góry

Jak wygląda łuszczyca?

      Łuszczyca może mieć różne postacie kliniczne o różnym umiejscowieniu. Typowym wykwitem są czerwone płasko-wyniosłe grudki różnej wielkości. Taka grudka jest bardzo dobrze odgraniczona od otoczenia i pokryta warstwą srebrzystej łuski. Po zdrapaniu łuski uwidacznia się najpierw błyszcząca, jakby powleczona stearyną powierzchnia, a następnie punkcikowate krwawienie. Jest to bardzo charakterystyczny objaw łuszczycy, ale nie patognomiczny (tzn. może występować także w innych chorobach skóry). Liczne drobne grudki, wielkości łebka od szpilki do 1-2 cm, są typowe dla wczesnych zmian chorobowych, często po przebytych infekcjach.
Gdy choroba jest zaawansowana, zmiany są większe, pokryte mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami. Ogniska szerzą się obwodowe i powstają wykwity obrączkowate z nasileniem zmian na obwodzie i ustępowaniem w centrum. U niektórych chorych w przypadku zmian wysiewnych daje się wywołać objaw Koebnera, polegający na pojawieniu się typowych wykwitów łuszczycowych o linijnym układzie w miejscu zadrapania skóry. Odczyn ten świadczy o dużej gotowości ustroju do wysiewu zmian łuszczycowych. W tym okresie należy unikać urazów i podejmować bardzo ostrożne leczenie. Objawu Koebnera nie da się wywołać w przypadku zmian ustępujących. do góry

Gdzie najczęściej pojawiają się zmiany łuszczycowe?

      Zmiany łuszczycowe najczęściej zajmują skórę najbardziej narażoną na stałe, niezbyt silne urazy (łokcie, kolana, okolica lędźwiowo-krzyżowa). Natomiast w okolicy fałdów skórnych (pachy, pachwiny, szpara międzypośladkowa) łuszczyca przybiera charakter wysiękowy. Bardzo często zmiany chorobowe występują na owłosionej skórze głowy, przechodząc na skórę czoła. Łuszczyca skóry owłosionej głowy może być jedynym objawem choroby lub towarzyszyć łuszczycy o innym umiejscowieniu.
Pomimo nieraz zlewnego zajęcia całej powierzchni i grubej warstwy łusek łuszczyca nie prowadzi do utraty włosów. Wypadanie włosów w przebiegu choroby stwierdza się w przypadku mechanicznego drażnienia np. na skutek świądu (drapanie) lub nieostrożnego usuwania łusek.
Często w łuszczycy procesem chorobowym objęte są płytki paznokciowe. Może to być jedyna lokalizacja choroby nawet przez wiele lat. Objawem łuszczycy na paznokciach są punkcikowate wgłębienia płytki, przypominające wyglądem powierzchnię naparstka, nadmierne rogowacenie lub żółte „plamy olejowe" na płytce. U pacjentów chorujących dłużej zmiany paznokciowe polegają na rozwarstwianiu się płytek, które są zgrubiałe, matowe oraz poprzecinane poprzecznymi bruzdami.

Typowa lokalizacja łuszczycy
Typowa lokalizacja łuszczycy
do góry

Postacie łuszczycy

      Istnieje wiele rodzajów łuszczycy. Klasyfikacja uwzględnia nasilenie procesu chorobowego, rozległość i charakter zmian chorobowych. Przedstawiamy tu najczęściej stosowany i najpraktyczniejszy podział:

Trzy ostatnie odmiany przebiegają ciężko, często z objawami ogólnymi i wymagają hospitalizacji. do góry

Leczenie łuszczycy

      W najczęściej spotykanej zwykłej postaci łuszczycy na ogół wystarczające jest leczenie zewnętrzne. Przebiega ono w dwóch etapach. Pierwszy etap to usunięcie nawarstwionych łusek, które bardzo ograniczają lub wręcz uniemożliwiają działanie lecznicze właściwych preparatów przeciwłuszczycowych. W tym celu stosuje się wieczorem przed snem maści z kwasem salicylowym. Na owłosioną skórę głowy zaleca się oliwkę z kwasem salicylowym, a następnie zawinięcie skórę głowy folią i ręcznikiem. Jeżeli istnieje taka możliwość, najlepiej stosować oliwkę kilka dni z rzędu i nie myć w tym czasie głowy (usuwanie łusek jest wówczas skuteczniejsze i można uniknąć możliwych podczas mycia urazów skóry).
Maści złuszczające i oliwkę salicylową najlepiej zmywać ciepłą wodą z dodatkiem szarego mydła lub szamponów dziegciowych Jeżeli ze skóry głowy trudno zmyć oliwkę, można przed kąpielą zastosować preparaty na podłożu alkoholowym. Należy pamiętać o podstawowej zasadzie: łusek nie wolno zdrapywać, spowoduje to bowiem po tygodniu, dwóch wysiew w tym miejscu nowych grudek łuszczycowych!

  NIE
Pamiętaj:
      Musisz obchodzić się z łuszczycą delikatnie. Nie prowokuj, nie drażnij. Gdy w miejscu szarawych łusek pojawi się czerwona powierzchnia grudki łuszczycowej, rozpoczynamy drugi etap leczenia. Polega on na zastosowaniu jednego z preparatów hamujących nadmierny podział komórek naskórka lub/i działających przeciwzapalnie.
Są to następujące substancje: Większość dermatologów zaleca stosowanie cygnoliny w tzw. terapii minutowej - wygodnej dla pacjenta, taniej i dającej dobre rezultaty. Co powinno zachęcić do stosowania cygnoliny:      Podstawowym działaniem niepożądanym cygnoliny jest powodowanie odczynu zapalnego skóry wokół grudki łuszczycowej. Jednak umiejętne stosowanie preparatu może to działanie zminimalizować. Cygnolina powoduje także trwałe zabarwienie bielizny i pościeli na kolor fioletowy, dlatego najlepiej przeznaczyć do leczenia jedno ubranie i zmianę pościeli. Przebarwienia skóry po cygnolinie znikną po kilku tygodniach bez śladu (nie staraj się zmywać ich, szorując szczotką bądź gąbką; to może sprowokować wysiew zmian łuszczycowych).
Uwaga:
      Nie należy stosować preparatów zawierających cygnolinę na zmiany wysiewne, podrażnione, erytrodermiczne lub wysiękowe. Mogą one wywołać zaostrzenie procesu chorobowego.

Na czym polega terapia minutowa?
      Każdy chory na łuszczycę powinien dobrze znać zasady tego leczenia - może je bowiem zastosować przy każdym nawrocie zmian chorobowych, nie niszcząc skóry i nie nadwyrężając zasobów finansowych. Terapia minutowa opiera się na fakcie, że cygnolina wchłania się w ogniska łuszczycowe (pozbawione łuski) 30-50 razy szybciej niż w okoliczną skórę zdrową.

Terapia minutowa (Achton) - wskazówki dla pacjenta do góry

Preparaty dziegciowe

      Są dwa rodzaje dziegci: drzewny i uzyskiwany z węgla kamiennego. Ze względu na przykry zapach i trudny do usunięcia barwnik dziegieć nie jest akceptowany przez pacjentów. W większości nowoczesnych preparatów dziegciowych te niekorzystne właściwości zostały ograniczone do minimum. Dziegieć jest lekiem drugiego rzutu. Stosuje się go, gdy kuracja cy-gnoliną jest źle tolerowana przez pacjenta. Ma dość słabe działanie prze-ciwłuszczycowe i chętnie jest stosowany ze sterydami lub cygnoliną.
Preparaty z dziegciem mają też działanie światłouwrażliwiające. Można to wykorzystać w terapii skojarzonej, ale należy pamiętać, aby stosując te preparaty korzystać w rozsądny sposób z kąpieli słonecznych (możliwość poparzenia). Łączenie kąpieli dziegciowych (w praktyce oznacza to smarowanie zmian skórnych nierozcieńczonym dziegciem, a następnie około 30 - minutową ciepłą kąpiel) z naświetlaniem promieniami nadfioletowymi jest bardzo starą, ale nadal skuteczną metodą leczenia łuszczycy.
Przy łuszczycy skóry owłosionej głowy szczególnie korzystne działanie mają leki dziegciowe w postaci szamponów. do góry

Sterydy

      Maści zawierające kortykosteroidy stosowane są w łuszczycy od dawna. Lekarze i pacjenci przyjęli tę grupę leków entuzjastycznie - były skuteczne, wygodne w użyciu, dawały szybką poprawę. Niestety okazało się, że stosowanie tych maści niesie ze sobą szereg skutków ubocznych: zaniki, przebarwienia i odbarwienia skóry, wtórne nadkażenia bakteryjne i wirusowe, a w przypadku łuszczycy szybkie nawroty, często o cechach łuszczycy krostkowej, trudnej do leczenia. W efekcie więc - lekooporność łuszczycy. Ponadto stosowane na dużą powierzchnię wchłaniają się do krwiobiegu i mają wówczas działanie ogólne, które może być niebezpieczne dla zdrowia (zaburzenia hormonalne, uszkodzenia układu kostnego). Należy tu jednak podkreślić, iż stosując je, można uzyskać bardzo dobry efekt leczenia łuszczycy. Warunek jest jeden. Maści te muszą być przepisane przez lekarza i stosowane zgodnie z obecnie zalecanym nowoczesnym sposobem dawkowania preparatów sterydowych.

Sterydy były, są i będą stosowane w leczeniu łuszczycy. Nie należy się ich bać, ale trzeba stosować je z rozwagą.

Pochodne witaminy D3

      Są nowością w leczeniu łuszczycy. Pierwszy analog witaminy D3 (kalcipotriol) został wprowadzony do leczenia w latach osiemdziesiątych i obecnie jest jednym z najczęściej stosowanych środków miejscowych do leczenia łuszczycy zwykłej. Korzystny wpływ witaminy D3 na proces prawidłowego różnicowania się komórek jest znany od dawna. Ogólne podawanie naturalnej witaminy D3, mimo korzystnego wpływu na zmiany łuszczycowe było obarczone niekorzystnym wpływem na parametry wapniowo-fosforanowe organizmu. Dlatego opracowano substancję podobną (analogiczną) do naturalnej witaminy D3, która wpływa na zmiany łuszczycowe w tym samym stopniu, ale nie powoduje działań niepożądanych.
Analogi witaminy D3 (np. kalcipotriol) są dostępne w Polsce w postaci maści. Stosuje się je, nakładając cienką warstwę leku dokładnie na zmianę łuszczycową. Pod względem skuteczności kalcipotriol jest porównywalny ze średnio mocnymi sterydami albo z 0,1-2% cygnoliną stosowaną w terapii minutowej, przy czym nie wywołuje typowych dla tego leczenia działań ubocznych, a poza tym ma cechy, które też są ważne dla pacjentów - jest wygodny w stosowaniu: bezwonny, bezbarwny i nie brudzi odzieży.
Wkrótce zostanie zerejestrowany w Polsce kalcipotriol w postaci roztworu preznaczony specjalnie do leczenia skóry owłosionej głowy. Analogi witaminy D3 stosowane według zaleceń ekarza są bezpieczne i u większości pacjentów powodują remisję choroby. do góry

Fototerapia łuszczycy

      Zbawienny wpływ słońca na skórę jest znany od zawsze. Helioterapia jest najstarszą i nadal popularną metodą leczenia. Wykorzystano to do leczenia łuszczycy naświetleniami promieniami UVA i UVB emitowanymi przez sztuczne źródło światła. Stosujemy fototerapię selektywną, wykorzystując naświetlanie promieniami UVA i UVB (300-350 nm) i fotochemioterapię, czyli PUVA (naświetlanie UVA z równoczesnym podawaniem ogólnym preparatów światłouczulających - psoralenów).
Fototerapia selektywna jest skuteczną i wygodną metodą leczenia łuszczycy zwykłej. Można ją kojarzyć z innymi metodami leczenia -cygnoliną, dziegciem, pochodnymi witaminy D3 oraz retinoidami podawanymi ogólnie. Naświetlanie przeprowadza się zazwyczaj co drugi dzień, dawkę promieniowania ustala lekarz, oceniając typ skóry pacjenta i wykonując przed leczeniem próbę rumieniową. Najczęściej do uzyskania remisji wystarcza 16-20 naświetlań. Głównym objawem ubocznym przy naświetlaniach UVB są krótkotrwałe odczyny rumieniowe. Potencjalne ryzyko rozwoju nowotworów skóry jest znikome.
    Kto powinien unikać tej metody leczenia?

do góry

Fotochemioterapia

      Polega najczęściej na ogólnym lub miejscowym stosowaniu preparatów światłouczulających z grupy psoralenów z następowym naświetlaniem promieniami ultrafioletowymi UVA.
Ta metoda leczenia, zaliczana do leczenia systemowego, jest uważana za najbezpieczniejszą formę terapii łuszczycy uogólnionej. Powszechnie uważana jest za metodę z wyboru, jeżeli leczenie miejscowe nie wystarcza do uzyskania remisji. Początkowe dawki UVA powinny być ustalone po wykonaniu próby świetlnej. Naświetlania przeprowadza się w odstępach 2-3 dniowych, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo przewlekłego uszkodzenia skóry i jej przyśpieszonego starzenia się.
Przed leczeniem należy wykonać badanie enzymów wątrobowych, ewentualnie test ciążowy oraz badanie okulistyczne. W trakcie leczenia wykonujemy kontrolne badanie enzymów wątrobowych, a u kobiet zalecamy antykoncepcję.
Psoraleny zażywa się zwykle na 1-2 godziny przed naświetlaniem, zazwyczaj wraz z lekkim posiłkiem (lek jest wówczas lepiej tolerowany i absorbowany). Najczęściej obserwowanymi objawami ubocznymi są nudności, bóle brzucha i wymioty.

Przeciwwskazaniami do leczenia PUVA są:

Osoby źle tolerujące psoraleny mogą być zakwalifikowane do leczenia fototerapią selektywną.

Pamiętaj:
      Właściwie prowadzona fototerpia jest dobrą, wygodną i bezpieczną formą leczenia łuszczycy. Należy jednak pamiętać, że podobnie jak kąpiel słoneczna naświetlanie powoduje wysuszenie i przedwczesne starzenie się skóry. Można temu częściowo zapobiec stosując w okresie remisji dobre preparaty kosmetyczne. do góry

Leczenie systemowe łuszczycy

      Szczegółowe opisywanie metod stosowanych w leczeniu ogólnym łuszczycy przekracza zakres i cel tego poradnika. Leczenie takie przeprowadza się, gdy wyżej wymienione metody terapeutyczne nie są wystarczająco skuteczne. Lekarz powinien podjąć decyzję, czy wystarczy leczenie ambulatoryjne, czy też chory powinien być hospitalizowany.
Obecnie stosowanymi preparatami w leczeniu ogólnym łuszczycy są:

W niektórych przypadkach łuszczycy stosuje się antybiotyki (szczególnie jeżeli wysiewna postać łuszczycy związana jest z istniejącym wewnątrzustrojowym ogniskiem zakaźnym lub przebytą infekcją). do góry

Co kwalifikuje pacjenta do leczenia szpitalnego?

do góry

Profilaktyka łuszczycy i pielęgnacja skóry w okresie choroby

      Jeżeli dzięki skutecznemu leczeniu udało się nam uzyskać remisję choroby, należy dalszym postępowaniem sprawić, aby trwała ona jak najdłużej . Trzeba w tym miejscu powiedzieć jasno, że jest to dość specyficzny rodzaj profilaktyki. Pojęcie to oznacza użycie wszystkich możliwych środków w celu uniknięcia choroby. Tymczasem łuszczycę ma się w genach przez całe życie i dotychczas nie poznano wszystkich czynników „budzących" łuszczycowe geny i wyzwalających chorobę. W naszym ujęciu profilaktyka ma nieco inne znaczenie. Należy zadać sobie pytanie: co robić, aby stan bezobjawowy uzyskany po leczeniu podtrzymać jak najdłużej?
      A więc:

    Co należy robić w takim przypadku?
Do kąpieli stosować preparaty natłuszczające, np. z olejem sojowym (gotowe preparaty do nabycia w aptekach), oraz co pewien czas kąpiele z dodatkiem soli. Kąpiele solankowe mogą być stosowane zarówno w profilaktyce jak i leczeniu aktywnych zmian łuszczycowych. do góry

Dieta łuszczycowa

      Zasady prawidłowego odżywiania się są chyba obecnie wszystkim znane. Należy jednak nadmienić, iż w okresie aktywnych zmian łuszczycowych trzeba wprowadzić pewne ograniczenia dietetyczne. Związane jest to nie tylko z wpływem diety na skórę, ale także z faktem, iż łuszczyca w swojej istocie jest chorobą ogólnoustrojową. Badania wykazały, że nawet u osób nie mających żadnych dolegliwości, a chorujących na łuszczycę, w okresie aktywnej choroby istnieje stan zapalny błony śluzowej żołądka. Ponadto u wielu chorych występują zaburzenia gospodarki tłuszczowej o profilu miażdżycorodnym - osoby chore na łuszczycę są niestety bardziej podatne na miażdżycę. Wynikają z tego dwa wnioski: w okresie zaostrzenia choroby dieta powinna być lekkostrawna, bez ostrych przypraw, alkoholu, kawy, natomiast przez całe życie należy unikać tłuszczów zwierzęcych, wieprzowiny i produktów zawierających cholesterol. Godne polecenia ą natomiast ryby.

do góry