Zaburzenia psychosomatyczne w przebiegu łuszczycy

Katarzyna Łoza, Adam Borzęcki, Wojciech Cielica, Bartosz Łoza

z Pododdziału Dermatologicznego Oddziału Wewnętrznego 1 Szpitala Wojskowego w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Krzysztof Kot

PSYCHOSOMATIC DISORDERS IN THE COURSE OF PSORIASIS VULGARIS

Summary
Objective: For the time being the psychosomatic approach to many somatic diseases is more and more common. At the same time a lot of inconsistencies and unreliability across those studies are being unveiled. These problems are related to the methodological aspects of interdisciplinary collecting data and specific clinical analyses. We investigated influences of the dermatological treatment on depressive symptoms among psoriaticpatients. Methods: 40 hospitalized patients (mean age: 37.8, males: 23, females: 17) with psoriasis vulgaris (L40 according to ICD-10) were rated two times at the admittance and than before they were discharged with PASI and with 33-item Beck and Pichot's Inventory of Depression Symptoms which includes also 'ordinary' 21-item Beck Depression Inventory. Results: PASI (1:9.9 SD 4.8; II: 3,4; SD 3,0; p < 0.000) and Beck and Pichofs Inyentory of Depression Symptoms results (I: 53.5 SD 12,7; II: 50.0 SD 14.8; p < 0.01) improved simultaneously despite the fact that only dermatological treatment was administered. Significant antidepressive effects were rated mostly among female patients. The results of the 'narrow' Beck Depression Inventory didn't improved significantly. Conclusions: Results underlie the susceptibility of the whole range of psoriatic and depressive symptoms to the dermatological treatment itself and confirm common psychosomatic model of psoriasis.

Key words: psoriasis, psychosomatic disorders, depression, aruriety


1. PRZEGLĄD ZAGADNIENIA

WSTĘP

Rozpowszechnienie łuszczycy wynosi 1-2% ogólnej populacji i pozostaje niezależne od płci. Choroba może ujawnić się w każdym wieku i posiada zindywidualizowany przebieg. Jest domeną rasy białej. Osoby czarnoskóre zapadają na łuszczycę przeciętnie dwukrotnie rzadziej, a np. Indianie Północnoamerykańscy - w ogóle. Charakter rodzinny występowania da się potwierdzić w 1/3 przypadków. Chorobę wyróżnia szereg ciężkich postaci, a w szczególności erytrodermia łuszczycowa, uogólniona łuszczyca krostkowa, czy łuszczyca stawowa. „Ciężkość" obrazu klinicznego jest w tych przypadkach wyprowadzana ze stopnia somatycznej niepełnosprawności lub wręcz zagrożenia życia. Inny, choć niemniej ważny wymiar klinicznej ciężkości, postulowany jest w oparciu o badania psychosomatyczne nad łuszczycą. Nurt ten wyraźnie szybciej rozwijał się w ostatnich dwudziestu latach, stopniowo wzbogacając o różnorodne narzędzia oceny kliniczne, skale, inwentarze (1, 2). Zarazem stanowił przejaw ogólniejszego wzrostu zainteresowań psychosomatycznymi aspektami chorób dermatologicznych, a w szczególności - poza łuszczycą - atopowym zapaleniem skóry oraz trądzikiem (3).
     Związki łuszczycy z zaburzeniami psychicznymi mają charakter w pełni dwukierunkowy. Dochodzi do wzajemnej indukcji i zaostrzania obu typów objawów, wydłużania i przeplatania epizodów chorobowych (dermatologicznych i psychopatologicznych). W przebiegu łuszczycy spotykamy trzy główne - w znacznym stopniu powiązane ze sobą etiopatogenetycznie - grupy zaburzeń psychicznych: różne formy reakcji na stres, zaburzenia lękowe oraz zaburzenia depresyjne.

Stres

Trudno przecenić znaczenie stresu w klinice łuszczycy, zwłaszcza, gdy mamy do czynienia z zachorowaniem w okresie pokwitaniowym lub w okresie wczesnej dorosłości. Poczucie obniżonej atrakcyjności, „trening" unikowych, negatywnych decyzji życiowych (w grupie ró­wieśniczej, szkole, pracy), ale też ostracyzm, poniżenie i etykietyzacja ze strony otoczenia, stanowią stresory wpływające bezpośrednio na dojrzewanie psychiczne i kształtujące ostateczny typ osobowości. Około połowy pacjentów przeżywa jako bardzo istotny stres spowodowany problemami kosmetycznymi, jedna piąta uważa, że jest społecznie „odrzucana", 10-12% doznaje upokorzeń ze strony najbliższych, zaś około 7% nie jest akceptowane w związkach intymnych (2).

Lęk

Zaburzenia lękowe stanowią z reguły pomost pomiędzy reakcjami na stres a zaburzeniami depresyjnymi (4). Typy zaburzeń lękowych w łuszczycy są różnorodne, od ostrych do form przewlekłych, jak zaburzenia obsesyj-no-kompulsyjne (5). Redukcja poziomu lęku (np. za pomocą psychoterapii) prowadzi do zmniejszenia zakresu zmian skórnych, a także przyczynia się do utrwalenia remisji (6). Stany napięcia, lęku, zaburzają rytmy dobowe tak, że ponad połowa osób chorych na łuszczycę cierpi na zaburzenia snu (7).

Depresja

Zaburzenia depresyjne w przebiegu łuszczycy mogą mieć charakter reaktywny (psychogenny), jatrogenny (np. w przebiegu leczenia immunosupresyjnego) lub też związany z hipotetycznie wspólną z łuszczycą, „psychosomatyczną" etiopatogenezą (np. hipotezy immunolo­giczne). Wprawdzie długotrwałość zmian łuszczycowych nie ma automatycznego przełożenia na ujawnienie się zaburzeń depresyjnych, to jednak z kolei ich zaistnienie już istotnie determinuje skuteczność kompleksowego leczenia, jak i całościowe rokowanie dla terapii łuszczy­cy (8). Należy też wskazać na sytuację odwrotną: epizod depresyjny może wyzwalać zaostrzenie zmian skórnych (9). Opisywane są maski depresyjne takie, jak problemy alkoholowe (5). Wśród osób uzależnionych od alkoholu, łuszczyca występuje 10-krotnie częściej niż w ogólnej populacji (10). Tworzy to warunki do kształtowania się przewlekłych zaburzeń nastroju, na przykład dystymii, jak również wzrostu zagrożeń samobójczych. Około 1 /10 pacjentów z łuszczycą przeżywa intensywne ideacje samobójcze, natomiast około 1/20 dokonuje prób samobójczych (11). Tym niemniej, łuszczyca jest związana z tak zasadniczym, przewlekłym dyskomfortem wynikającym z uciążliwej pielęgnacji i skomplikowanych procedur leczenia, że ankietowani pacjenci uznają chorobę „samą w sobie" za ważniejszą od psychopatolo-gicznych skutków, które ona rodzi, w tym nawet od społecznego upokorzenia (2).


LECZENIE

Działania pozafarmakologiczne

Psychoedukacja ze strony lekarza prowadzącego jest konieczna. Warto przeanalizować z chorymi szereg sytu­acji społecznych, jak „socjalizacja bez alkoholu", kontakty towarzyskie, sposoby informowania otoczenia o swojej chorobie, itp. Przykładem efektywnego poradnictwa jest rozwiązanie kwestii „opalania": umiarkowana ekspozycja na światło słoneczne jest pomocna, a nadmierna - bardzo szkodliwa. Należy kierować pacjentów do lokalnych grup samopomocowych lub - jeżeli stan kliniczny tego wymaga - grup psychoterapeutycznych (6).

Farmakoterapia

Dwie najważniejsze zasady wykorzystania środków psychotropowych w łuszczycy to (1) unikanie leków wyzwalających lub nasilających zaostrzenia oraz (2) optymalizacja kuracji w celu zastosowania takich środków, które są korzystne dla obu składników mieszanego obrazu klinicznego.
     Ad. 1. Użycie litu, środka standardowo podawanego w przypadkach dwubiegunowych zaburzeń nastroju, jest niedopuszczalne. W tych przypadkach należy rozważyć bądź leki antyepileptyczne (walproiniany, lamotrygina), bądź niektóre neuroleptyki o potencjale normotymizującym (olanzapina). Rzadkie, w proporcji do powszechności ich stosowania, są powikłania po nowoczesnych lekach przeciwdepresyjnych. Można je stosować, ale należy zachować ostrożność. Dotyczy to w szczególności antydepresantów z grupy SSRI (selective serotonin reup-take inhibitors). Opisywano prowokację zmian łuszczycowych po paroksetynie (12), fluoksetynie (13) oraztra-zodonie (14).
     Ad. 2. Intrygująca wydaje się wizja równoczesnego leczenia łuszczycy i zaburzeń lękowo-depresyjnych za pomocą tych samych środków. Takimi właściwościami charakteryzują się omega-3 nienasycone kwasy tłuszczowe (dieta rybna: tuńczyk, makrela, sardynki), które posiadają uznane właściwości immunomodulujące oddziaływujące przeciwłuszczycowo i przeciwdepresyjnie (15, 16). Zastosowanie bupropionu, leku wykorzystywanego powszechnie w leczeniu depresji i uzależnienia od nikotyny, przyniosło 60-80% poprawę w grupach pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i (niezależnie) łuszczycą (17). W cytowanej pracy uczestniczyli wyłącznie pacjenci bez klinicznych cech depresji.
     Analogicznymi, synergicznymi właściwościami miałyby charakteryzować się blokery receptorów dla substancji P, tj. neurokininy-1, NK1 (1). Co najmniej dwóch rejestracji leków z tej grupy, jako środków przeciwdepresyjnych, należy oczekiwać w ciągu najbliższych dwóch lat (18).

Szereg nowych rejestrowanych leków przeciwłuszczycowych jest oceniana także w zakresie poprawy jakości życia. Ocena taka z reguły zawiera sekcję poświęconą poprawie stanu psychicznego. Przykładem może być ale-facept, w przypadku którego dowodzi się skorelowanej poprawy zmian skórnych i jakości życia (19).
     Są również doniesienia o zaletach kuracji łączonych, obejmujących dobrane środki przeciwłuszczycowe i przeciwdepresyjne. Na przykład poprzez zestawienie di-flukortolonu z moklobemidem (i z placebo) wykazano, iż dodatek antydepresanta poprawia nie tylko stan psy­chiczny w zakresie lęku i depresji, ale również redukuje zmiany skórne (20).


2. BADANIA WŁASNE

Prezentowane dane mają charakter pilotażowy i sta­nowią fragment większego studium.

CELE I METODY

Oceniono zależności pomiędzy obiektywną oceną zmian skórnych (PASI; Psoriasis Area and Severity In-dex; 21), a subiektywnym nasileniem i profilem zaburzeń depresyjnych (Inwentarz Becka i Pichota, będący 33-punktowym rozwinięciem 21-punktowej wersji Inwenta­rza Depresji Becka; 22). Konfrontowano więc podejście obiektywne i subiektywne, kładąc nacisk na samoocenę, co wynikało z ukierunkowania pracy na zjawiska psychopatologiczne. Statystykę oparto na testach T, korelacjach r-Pearsona oraz ANOVA/MANOVA.

GRUPA BADANA

40 pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy zwykłej uogólnionej (psoriasis vulgaris, L40 według ICD-10; 23) hospitalizowanych w 1 Szpitalu Wojskowym w Lublinie w latach 1999-2001. Mężczyźni: kobiety -> 23:17. Wiek (śr.): 37,8 (SD 15,4); przedział wieku: 16-73. Długość hospitalizacji (śr.): 14,5 dnia (SD 3,7). W okresie pomiarów u osób tych nie prowadzono leczenia przeciwdepresyjnego. Natomiast w zakresie leczenia dermatologicznego, u 39 chorych stosowano metody zewnętrzne (maść cygnolinowa, maści z dodatkiem kortykosterydów i dziegci, naświetlania metodą SUP lampą „Psorillux"), a u jednego pacjenta dodatkowo podawano metotreksat.

WYNIKI

Po leczeniu nastąpiła istotna statystycznie (p < 0,000) poprawa zmian skórnych w całej grupie: PASI-I (średnia przy przyjęciu: 9,9; SD 4,8) versus PASI-2 (średnia podczas wypisu 3,4; SD 3,0). Istotną (p < 0,01) poprawę odnotowano również w zakresie zaburzeń depresyj­nych: Beck-Pichot-1 (53,5; SD 12,7) versus Beck-Pichot- 2 (50,0; SD 14,8). Wiek oraz długość pobytu w szpitalu całej grupy korelowały w stopniu co najwyżej nikłym (r < 0,1) bądź słabym (r < 0,3) z wynikami PASI oraz rezultatami Inwentarza Becka-Pichota przed i po leczeniu.
     Najwyższy wynik w całej grupie przed i po leczeniu w zakresie 33-punktowego profilu wyników Inwentarza Becka-Pichota uzyskało stwierdzenie (#31) braku perspektyw na uzyskanie pomocy i wyleczenie z łuszczycy. Analogiczny, jak całej grupy, rozkład dotyczył wyników kobiet. Natomiast wśród mężczyzn dominował przed i po leczeniu problem niesprawności w pracy (#24), który nieznacznie (nieistotnie statystycznie) wyprzedził poczucie braku perspektyw na uzyskanie pomocy i wyleczenie z łuszczycy (#31). Cztery najsilniejsze objawy z Inwentarza Becka-Pichota w pierwszym pomiarze dla całej grupy objęły - oprócz braku nadziei na pomoc i wyleczenie - objawy uznane w klasyfikacji międzynarodowej chorób za tzw. podstawowe dla depresji: #3 obniżony nastrój, #24 anergię oraz #7 anhedonię (WHO, 1992). Najsłabiej wyrażoną cechą we wszystkich pomiarach było zagrożenie samobójcze (#13).
     Podczas leczenia mężczyzn nastąpiła istotna staty­stycznie (p < 0,000) poprawa zmian skórnych: PASI-I (9,5; SD 4,9) versus PASI-2 (3,8; SD 3,6). Natomiast nie stwierdzono znaczącej poprawy w zakresie depresji: Beck-Pichot-1 (54,4; SD 12,3) versus Beck-Pichot-2 (53,2; SD 16,4). Wiek oraz długość pobytu w szpitalu mężczyzn korelowały co najwyżej w stopniu nikłym bądź słabym z wynikami PASI oraz wynikami Inwentarza Becka-Picho­ta przed i po leczeniu.
     Podczas leczenia kobiet nastąpiła istotna statystycz­nie (p < 0,000) poprawa zmian skórnych: PASI-I (10,7; SD 4,7) versus PASI-2 (2,7; SD 1,8), jak również znacząca (p < 0,002) poprawa w zakresie depresji: Beck-Pi- chot-1 (51,7; SD 13,2) versus Beck-Pichot-2 (44,9; SD 10,7). Wiek kobiet osiągał co najwyżej stopień nikły korelacji z wynikami PASI przed i po leczeniu, natomiast korelował w stopniu wysokim z Inwentarzem Becka-Pichota przed (0,68) i po leczeniu (0,59). Długość pobytu w szpitalu kobiet w stopniu wysokim korelowała z początkowym nasileniem zmian skórnych wg PASI (0,55), natomiast w stopniu nikłym bądź słabym korelowała z wynikiem końcowym PASI oraz wynikami Inwentarza Bec­ka-Pichota przed i po leczeniu.
     Nie stwierdzono istotnych różnic międzypłciowych w zakresie wyjściowych i końcowych wyników PASI, wyjściowego poziomu depresji, wieku oraz długości pobytu w szpitalu. Wykazano natomiast istotną (p < 0,05) różnicę międzypłciową w zakresie końcowego wyniku Inwentarza Becka-Pichota (większą redukcję zaburzeń wśród kobiet).
     Po przeliczeniu (zawężeniu) wyników w ramach w 21 -punktowego Inwentarza Becka, zmiana punktacji wyjścio­wej (12,1 SD 5,24) i końcowej, po leczeniu (10,36 SD 5,85) zbliżyła się do granicy istotności (p < 0,081). Po­dobnie, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, zbliżyli się do granicy istotności zmian w wynikach Inwentarza Becka, ale jej nie przekroczyli; odpowiednio mężczyźni: 12,68 vs 12,05; kobiety: 11,35vs8,18. Ogół wyników 21-punk­towego Inwentarza Becka odpowiadał łagodnym zabu­rzeniom depresyjnym.

WNIOSKI

  1. Intensywne, krótkotrwałe leczenie łuszczycy - nawet przy braku specjalistycznej terapii przeciwdepresyjnej - sprzyjało istotnej poprawie nastroju w grupie chorujących kobiet, ale nie mężczyzn
  2. Profil objawów depresyjnych u pacjentów chorujących na łuszczycę był zdominowany przez trzy tzw. podstawowe objawy depresji (obniżony nastrój, anergię i anhedonię) oraz najsilniej w ogóle wyrażoną cechę - poczucie braku nadziei na zmianę własnej sytuacji zdrowotnej i uzyskanie w tym względzie skutecznej pomocy
  3. Skład i dynamika zespołu zaburzeń depresyjnych w przebiegu łuszczycy wskazują na ich przewlekły, dystymiczny charakter (typu nerwicy depresyjnej).


3. PODSUMOWANIE

Zaprezentowane wyniki badań własnych dowodzą ścisłego, psychosomatycznego związku zaburzeń łuszczycowych i depresyjnych. Praca była ukierunkowana przede wszystkim na wyeksponowanie obecności depresji w przebiegu epizodu choroby somatycznej i udowodnienie związków pomiędzy podjętym leczeniem, a poprawą jakości życia pacjentów. Ujawniony efekt przeciw-depresyjny po zastosowanym leczeniu przeciwłuszczycowym stanowi tylko wycinek omawianych zagadnień klinicznych. Należy więc brać również pod uwagę odwrotny kierunek działań terapeutycznych; samodzielne bądź uzupełniające oddziaływanie środków antydepresyjnych na zmiany łuszczycowe (20).
Warto też zwrócić uwagę na stwierdzone odmienne style przeżywania depresji w łuszczycy przez chore kobiety i chorych mężczyzn. Pacjentki doznawały swój stan głównie jako tzw. zespół „braku nadziei i pomocy" (w światowym piśmiennictwie tzw. zespół „hopelessness- helplessness"), natomiast pacjenci stawali się depresyjni w momencie utraty satysfakcji i możliwości wykonywania pracy.


Piśmiennictwo
  1. Borzęcki A„ Cielica W.: Psychologiczne aspekty w łuszczycy. Nowa Medycyna 2002,116:40-2.
  2. Koo J.Y.M., Koo J.: Ouality of life issues in psoriasis. Http://www.dermat.com/project2/NewFiles/koo1.html 2003
  3. Barankin B., DeKoven J.: Psychosocial effect of common skin dise-ases. Can. Fam. Physician. 2002, 48:660-2.
  4. Niemeier V.: Psychologi-cal factors associated with hand dermatoses: which subgroup needs ad-ditional psychological care? Br. J. Dermatol. 2002,146:1031-7.
  5. Gupta MA, Gupta A.K.: Psychodermatology: an update. J. Am. Acad. Derma­tol., 1996, 34:1030-4.
  6. Polenghi M.M. et al.: Experience with psoriasis in a psychosomatic dermatology clinic. Acta Derm. Venereol. 1994, 186:65-6(s).
  7. Sharma N. et al.: Psychiatrie morbidity in psoriasis and vitiligo: a comparative study. J. Dermatol., 2001, 8:19-23.
  8. Akay A. et al.: Assessment of depression in subjects with psoriasis vulgaris and li-chen planus. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol 2002,16:347-52.
  9. Gup­ta M.A. etal.: Depression modulates pruritus perception. Psychosom Med., 1994, 56:36-40.
  10. Zimmerman G.M.: Alcohol and psoriasis. A double burden. Arch. Dermatology 1999, 135:12.
  11. Gupta M.A.: Suicidal ide-ation in psoriasis. Int. J. Dermatol., 1993,32:188-90.
  12. Osborne S.F. et al.: Paroxetine-associated psoriasis. Am. J. Psychiatry 2002, 159:2113.
  13. Hemlock C. et al.: Fluoxetine-induced psoriasis. Ann. Pharmacother 1992, 26:211-2.
  14. Barth J.H., Baker H.: Generalized pustular psoriasis precipitated by trazodone in the treatment of depression. Br. J. Dermatol. 1986,115:629-30.
  15. Peet M., Horrobin D.: A dose-ranging study of the effects of ethyl-eicosapentaenoate in patients with ongoing depression despite apparently adequate treatment with standard drugs. Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59:913-9.
  16. Simopoulos A.P.: Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases. J. Am. Coli. Nutr. 2002, 21:495-505.
  17. Modeli J.G. et al.: Treatment of atopic dermatitis and psoriasis vulgaris with bupropion-SR: a pilot study. Psychosom Med., 2002,64:835-40.
  18. Argyropoulos S.V, Nutt D.J.: Substance P antagonists: novel agents in the treatment of depression. ExpertOpin. lnvestig. Drugs. 2000,8:1871-5.
  19. Ellis C.N. et al.: Effects of alefacept on health=related quality of life in patients with psoriasis: results from a randomised, placebo-controlled phase II trial. Am. J. Clin. Dermatol., 2003, 4:131-9.
  20. Alpsoy E. et al.: Is the efficacy of topical corticosteroid therapy for psoriasis vulgaris en-hanced by concurrent moclobemide therapy? A double-blind, placebo-controlled study. J. Am. Acad. Dermatol., 1998,38:197-200.
  21. Fredriks-son T., Pettersson U.: Severe psoriasis - orał therapy with a new retino-id. Dermatologica 1978, 157:238-44.
  22. Beck A.T. et al.: An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry 1961, 4:561-71.
  23. WHO, World Health Organisation. ICD-10-DCR: International Classifica-tion of Diseases. Tenth Revision. Diagnostic Criteria for Research. Ge­newa: WHO; 1992.